דחיית תביעת ביטוח רכוש – מה עושים כשהביטוח אומר ״לא״?

מעטים הדברים המתסכלים יותר מאשר לעבור אירוע נזק משמעותי, לדווח לחברת הביטוח, להגיש מסמכים ולהמתין להחלטה – ואז לקבל הודעה שהתביעה נדחתה.

עבור מבוטחים רבים, דחיית תביעת ביטוח רכוש יוצרת תחושת חוסר אונים. אולם חשוב להבין שדחיית תביעה אינה בהכרח סוף התהליך. במקרים רבים קיימת מחלוקת מקצועית, עובדתית או משפטית שניתן לבחון לעומק לפני שמוותרים על הזכויות.

השלב הראשון הוא להבין מדוע התביעה נדחתה ומה עומד מאחורי החלטת חברת הביטוח.

מהי דחיית תביעת ביטוח?

דחיית תביעה היא החלטה של חברת הביטוח שלא לשלם תגמולי ביטוח עבור אירוע מסוים, באופן מלא או חלקי.

הדחייה יכולה להתייחס ל:

• כל התביעה.
• חלק מהנזק.
• רכיבים מסוימים בלבד.
• היקף הנזק הנטען.

חברת הביטוח מחויבת לנמק את עמדתה ולהסביר את הבסיס להחלטה.

לכן אחד המסמכים החשובים ביותר הוא מכתב הדחייה.

מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות רכוש?

ישנן סיבות רבות שבגינן חברת הביטוח עשויה לדחות תביעה.

בין הסיבות הנפוצות:

• טענה שהאירוע אינו מכוסה בפוליסה.
• טענה לבלאי טבעי.
• טענה להזנחה או תחזוקה לקויה.
• מחלוקת לגבי מקור הנזק.
• מחלוקת לגבי מועד האירוע.
• אי עמידה בתנאי הפוליסה.
• מחלוקת לגבי היקף הנזק.

חשוב להבין שכל מקרה נבחן לפי נסיבותיו הספציפיות.

מדוע חשוב לקרוא את מכתב הדחייה בעיון?

מבוטחים רבים מתמקדים בשורה התחתונה בלבד.

אולם בפועל, מכתב דחיית תביעה הוא אחד המסמכים החשובים ביותר בתהליך.

המכתב עשוי לכלול:

• פירוט העובדות שעליהן מסתמכת חברת הביטוח.
• הנימוקים לדחייה.
• סעיפים רלוונטיים בפוליסה.
• ממצאי בדיקות שבוצעו.
• עמדת המבטח לגבי נסיבות האירוע.

הבנת הנימוקים היא הבסיס לבחינת הצעדים הבאים.

האם כל דחייה היא סופית?

לא.

עצם העובדה שחברת הביטוח דחתה את התביעה אינה אומרת בהכרח שהנושא הסתיים.

בפועל קיימים מקרים שבהם מתעוררות מחלוקות מקצועיות בנושאים כגון:

• מקור הנזק.
• אופי הנזק.
• היקף הנזק.
• תחולת הפוליסה.
• פרשנות תנאי הביטוח.

במצבים כאלה ייתכן שקיימת אפשרות לבחון מחדש את הנתונים והמסמכים.

אילו מסמכים חשוב לבדוק לאחר דחיית תביעה?

מומלץ לאסוף ולבחון את כלל המסמכים הקשורים לאירוע.

בין היתר:

• פוליסת הביטוח.
• מכתב הדחייה.
• דו״חות שמאי.
• דו״חות בעלי מקצוע.
• תכתובות עם חברת הביטוח.
• תמונות ותיעוד של הנזק.
• חשבוניות ומסמכים רלוונטיים.

לעיתים מסמך אחד שלא נבחן כראוי עשוי להיות משמעותי להבנת המחלוקת.

מה לעשות כאשר חברת הביטוח טוענת שמדובר בבלאי?

זוהי אחת מטענות הדחייה הנפוצות ביותר בתחום נזקי הרכוש.

לדוגמה:

• נזילת מים שלטענת המבטח התפתחה לאורך זמן.
• צנרת ישנה.
• קורוזיה.
• רכיבים שהתבלו עם השנים.

במקרים כאלה השאלה המרכזית היא האם הנזק נגרם כתוצאה מתהליך ממושך או כתוצאה מאירוע ביטוחי מסוים.

לעיתים מדובר בסוגיה מקצועית הדורשת בדיקה נוספת.

מה קורה כאשר קיימת מחלוקת על מקור הנזק?

לעיתים חברת הביטוח אינה חולקת על עצם קיום הנזק אלא על מקורו.

לדוגמה:

• האם מדובר בנזק מים או בליקוי בנייה.
• האם השריפה נגרמה מתקלה מכוסה.
• האם הנזק נובע מאירוע פתאומי.
• האם מקור הבעיה נמצא ברכוש המבוטח.

במקרים כאלה נדרשת לעיתים בחינה מקצועית מעמיקה של נסיבות האירוע.

מהו ערעור על דחיית תביעה?

המונח ״ערעור״ משמש לעיתים לתיאור פנייה חוזרת לחברת הביטוח לאחר קבלת מכתב הדחייה.

במסגרת פנייה כזו ניתן להציג:

• מסמכים נוספים.
• חוות דעת מקצועיות.
• ממצאים שלא היו בפני המבטח.
• הבהרות לגבי נסיבות האירוע.

מטרת הפנייה היא לבחון מחדש את ההחלטה על בסיס מידע נוסף.

מתי כדאי לפנות לשמאי פרטי לאחר דחייה?

במקרים רבים אחד הצעדים הראשונים לאחר דחיית תביעת ביטוח רכוש הוא בחינת הנזק על ידי גורם מקצועי עצמאי.

שמאי פרטי לאחר דחייה עשוי לבחון:

• את היקף הנזק.
• את ממצאי חברת הביטוח.
• את הקשר בין הנזק לבין האירוע.
• את הטענות שהובילו לדחייה.

במקרים שבהם קיימת מחלוקת מקצועית, חוות דעת עצמאית עשויה לסייע בהצגת תמונה נוספת של המקרה.

מה ההבדל בין שמאי חברת הביטוח לבין שמאי מטעם המבוטח?

שמאי חברת הביטוח פועל עבור המבטח במסגרת בירור התביעה.

שמאי מטעם המבוטח פועל באופן עצמאי ומייצג את האינטרסים של המבוטח.

בין הצדדים עשויים להתעורר פערים בנושאים כגון:

• מקור הנזק.
• היקף הנזק.
• שיטת ההערכה.
• נזקים נסתרים.
• עלויות השיקום.

כאשר קיימת מחלוקת מקצועית, כל צד עשוי להסתמך על חוות דעתו.

האם כדאי לתקן את הנזק מיד לאחר הדחייה?

יש מקרים שבהם יש צורך לבצע פעולות דחופות למניעת נזק נוסף.

עם זאת, לפני ביצוע שיקום מלא מומלץ לשקול:

• תיעוד מלא של המצב.
• שמירת מסמכים.
• שמירת ראיות רלוונטיות.
• תיעוד מקצועי של הנזק.

כאשר הנזק מתוקן ללא תיעוד מספק, עלול להיות קשה יותר לבחון את המחלוקת בהמשך.

כמה זמן יש להגיש תביעה?

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, קובע כי תקופת ההתיישנות לתביעה לתגמולי ביטוח היא 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.

חשוב לזכור כי ניהול משא ומתן או החלפת מכתבים אינם בהכרח עוצרים את מרוץ ההתיישנות.

לכן במקרים מורכבים מומלץ להיות מודעים ללוחות הזמנים הרלוונטיים.

טעויות נפוצות לאחר דחיית תביעה

מבוטחים רבים מבצעים טעויות שעלולות להקשות על המשך בירור המקרה.

בין הטעויות השכיחות:

• ויתור מיידי על התביעה.
• אי קריאת מכתב הדחייה.
• השלכת מסמכים.
• אי שמירת תיעוד.
• אי בחינת חוות דעת מקצועית.
• המתנה ממושכת ללא טיפול בנושא.

ניהול מסודר של המידע והמסמכים חשוב במיוחד לאחר קבלת החלטת דחייה.

סיכום

דחיית תביעת ביטוח רכוש אינה בהכרח סוף הדרך. במקרים רבים מדובר במחלוקת מקצועית או עובדתית שניתן לבחון לעומק באמצעות מסמכים, חוות דעת מקצועיות ובדיקה מסודרת של נסיבות האירוע.

אם קיבלתם דחיית תביעה ואתם רוצים להבין האם קיימות אפשרויות נוספות למיצוי זכויותיכם, צרו קשר לשיחת ייעוץ ראשונית עם שמאי רכוש מקצועי.